谈谈分级诊疗体系下的县乡村一体化

  • 发表于   2019-09-26 15:55:39
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  • 作者:陈佩
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  关于《推进分级诊疗试点工作的通知》明确提出2016年的主要重点工作之一:探索组建医疗联合体,“在县域,重点推进以县级医院为龙头,县乡一体化管理的医疗联合体。”笔者前一段时间有机会,在云南云县进行了考察,以及搜集了一些资料,对于云县的县乡村一体化进行了分析与思路,以期望了解县乡村一体化或发生什么?改革或会如何操作、信息化能做哪些支撑等问题,最终能够基于此洞察县乡村一体化后的信息化工程建设方向。


  一、对于县乡村一体化改革本质的分析


  县乡村一体化的本质是实现了全县医疗卫生集团化发展模式,建立起了县乡医疗资源纵向流动、共同和统筹发展的新机制和新平台。我们可以看到的现状是县医院和卫生院属于竞争对手,“同行是冤家!”乡镇医治不了的病人,宁可往县外、市级医院转治,也不转诊县医院。同时,县医院有“教会了徒弟饿死师傅”的顾虑。卫生院担心县医院来争抢本来就匮乏的资源。


  改革后希望达到的效果是,县医院和乡镇卫生院变成“一家人”,以往的“竞争对手”转变为“合作伙伴”,成为利益、责任、发展共同体,不但乡镇卫生院医疗卫生服务水平得到提高,而且由于实行“双向转诊、连续性医疗",双方互惠互利,达到共同发展的目的,关系得到了好转和促进,达到患者、县医院、乡镇卫生院三方受益。


  二、对于县乡村一体化关键点的思考


  1、转变卫生部门的监管职能。卫计局对乡镇卫生院的管理从行政管理转变为以县人民医院的业务管理为主,卫计局从直接管理转为行业管理,由以前单一式的监管转变为团队式专业化的监管指导服务。


  2、提升县人民医院综合实力。县乡村服务一体化是县医院改革的有效突破口和载体,也是发展结构和转型的契机。县医院需要机遇分级诊疗改革,调整发展结构,回归到对疑难重症患者的抢救治疗和新业务新技术的研发和学习上,发展重点专科,使业务向纵深发展,确保90%患者不出县的改革目标。


  3、提升乡镇卫生院医疗服务能力。县医院通过人才、技术和设备的帮扶,利用现代化医院的管理理念,使卫生院规范化、流程合理化、操作标准化,提升乡镇卫生院的服务能力,让小病、常见病、慢性病患者从以前往县医院挤的局面,回归到基层医疗机构,逐步提升业务能力和服务水平,使乡镇卫生院得到可持续发展。


  4、激励县乡村医务人员主动服务。县乡村一体化体系中,医务人员根据各乡镇卫生院业务需要进行合理流动,乡镇医务人员可在各乡镇卫生院之间柔性流动,或流动到县级医院。并通过统筹调配全县乡镇卫生院人员绩效,调动职工积极性。


  三、建立县乡村一体化的行动措施思考


  实现县乡村医疗卫生服务一体化,核心在于建立创新型的管理机制。卫计局需要简政砍权,将乡镇卫生院的管理权、经营权、人事权和分配权全部下放县人民医院,县人民医院对乡镇卫生院的行政管理、基本医疗服务和基本公共卫生服务等实行全方位管理和运营;


  在县人民医院建立县乡村一体化管理中心,专门统筹负责全县乡镇卫生院的综合管理服务、基本医疗服务和基本公共卫生服务等工做。管理中心可以参考设立基本医疗服务管理办公室、基本公共卫生服务管理办公室(下设慢性病管理组、妇幼健康管理组、疾病预防控制管理组、中医药服务管理组、卫生监督协管管理组、基本公共卫生办公室)和财务统一管理办公室。进一步改革,可能需要县卫计局将县级公立医院综合改革管理办公室、药品管理办公室、乡镇卫生院财务统管中心等相关科室职能,全部整合充实到县乡村一体化管理中心,负责统筹全县医疗资源的纵向流动。


  整合与共享县乡医疗资源。在县级医院中,整合县人民医院,县中医医院,妇幼保健院、所有乡镇卫生院以及村卫生室资源。建立起医疗设备、专业人员和医疗技术资源共享,以及各医疗机构之间快速有效的医疗联动机制;以县医院为中心进行急救服务体系及院前急救体系建设,建立区域性健康管理和体检中心、消毒供应中心、慢病诊疗中心、医学影像诊断中心、病理中心、远程会诊中心、药品配送中心等资源共享平台,推行检查检验结果医疗机构互认,促进医疗资源县乡共享,提高优质医疗资源规模化、集约化利用效率,提升乡镇卫生院医疗服务能力和水平。


  建立院间连续性诊疗机制。为确保有限医疗资源合理使用,县医院与乡镇卫生院、村卫生室签订转诊协议,建立上下转诊渠道.为病人提供整体性、连续性的医疗服务,对转入县医院的病人开通绿色通道,方便转入患者及时获得诊疗服务,同时协助和指导转出的病人选择合适的机构,并提供相关诊疗资料,方便转入医院获得可靠信息,减少重复检查,对转回卫生院的康复期病人,进行适时跟踪,确保患者的连续性治疗效率;整合各乡镇卫生院院前急救,由县医院“120”急救中心统一调度使用,为危重病人提供及时的院前救治,以及为转诊病人提供便捷的转诊服务。另外,还需要从支付方上考虑,配合改革,特别是对双向转诊的新农合优惠政策,对双向转诊下转的患者,给予取消住院起付线费用,并按照乡镇报销标准给予报销。


  四、关于县乡村一体化的信息化方向思考


  基于目前县级数字化医院建设,基层卫生信息化建设任务大都已经完成,对于这两部分的信息化不再赘述,但需要基于县乡村一体化的实际改革模式与需求,在相关系统上需要进行改造,统筹规划县乡村一体化运营管理、资源的整合与共享、连续性医疗服务以及信息惠民服务四个建设关键点,如果从使用者角度来分,也可以分为患者、医生、组织管理者三个主要的角色:


  1、便民服务与信息惠民


  预约与导诊服务:支持导诊服务:提供按照医院、按照科室、按照医生、按照疾病、热度、评价等、实施统一预约挂号、预约检验、检查等服务。支持门户网站、手机app多种技术手段的预约;


  统一支付服务:在医疗服务网络内建立统一的支付决算中心,统一个人账户,进行统一结算。


  健康咨询服务:提供远程健康咨询、用药咨询等服务;远程门诊咨询服务。支持图文、视频等方式。


  健康管理服务:健康档案查询、提醒与推送、检验检查报告推送与查询,用药处方查询,重点人群健康监护与管理服务。


  2、医疗质量保障与医疗能力提升


  院间医疗服务:提供院间临床会诊,院间心电、病理、影像诊断。开展院间转诊服务,转诊预约、联合处方等。


  多学科联合诊疗:围绕患者全病程治疗周期,组成医生服务团队,实现连续性的治疗服务,预防、治疗、康复衔接。实施跨医疗机构服务团队的针对患者治疗的协作。保留慢性病的协同管理、疾病的远程病床服务等


  辅助治疗服务:病人全程电子病历数据,健康档案数据调阅与查询;相关治疗路径、知识、方法论能够统一与执行,包括临床路径、临床指南,合理用药知识库等。


  3、资源有效的流动与运营管理


  医技资源整合:实体临检中心与虚拟的临检/检查中心、第三方临检/检查中心,质控,物流;检验检查互认:提供特定的医技项目的互认与提醒服务;药品整合:跨机构开药,第三方药房、药物配送。


  医疗质量监控与费用控制:实施县乡村一体化内医疗质量的监管,包括传染病监管、感染性疾病监管等;在医联体内按照医保、商保的要求实施处方集控费、医保政策控费、合理用药控费等。


  人财物一体化:建立县乡村一体化内统领财物管理的预算管理平台、核算体系的财务管理平台、物流供应的物资管理平台、核算单元的固定资产管理平台、绩效评价的人力资源管理平台等。


  总之: 通过实施紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理改革,实现了全县医疗资源的重组,搭建了医疗卫生新的发展构架,期望的改革效果为:整个医疗体系从“各为阵”变成“一盘棋”,乡镇卫生院由“粗放型”变为“精细化”,县医院与乡镇卫生院“能力弱”变为“双提升”,以及关于基层人才由“留人难”变为“留得住”,而患者由“难看病”变为”随时看”,最终实现分级诊疗2017年、2020年的相关目标。




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