分级诊疗大环境下可通过这三个阶段来建立医联体

  • 发表于   2019-09-12 15:55:33
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  • 作者:陈佩
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  我国医疗卫生体系问题的主要根源是医疗体系的割裂化、碎片化,包括医疗机构之间的割裂、医疗资源之间割裂、院间医生之间的割裂、疾病治疗过程的割裂,这种碎片化的、分割的医疗体系,是医疗成本最高、消耗医疗资源最大、而医疗效果最差的一种医疗模式。


  构建整合型的医疗体系是我国分级诊疗改革的核心。整合型的医疗模式是指通过构建一个有序的、协调的、合作的医疗服务网络,这里的服务网络目前的形态主要是医联体。在医联体中整合了不同医疗机构之间的各种技术、资源,向患者提供协调和连续的院间医疗服务,从而实现整个医疗系统的优化和效率的提升。今天针对医疗资源的共享、实现连续性的以服务角度去分析医联体三个阶段的发展历程, 为目前医联体信息化的方向提供一些思考,笔者认为大概可以分为三个阶段。


  第一个阶段:院间医疗资源共享阶段:资源的下沉


  这个阶段主要是实现医疗资源在不同层级医院之间互相使用,通常是将医疗资源下沉、共享到基层使用,提升基层医疗服务能力。这些医疗资源主要为一些检验、检查、号源、药品、消毒、会诊等能力,国家要求二级以及以上医疗机构开放这些资源,也要求探索第三方独立的医疗服务机构提供这些资源。


  既然是医疗资源的互操作,首选需要解决的是医疗资源配置管理的问题,包括医疗资源从哪里来,医疗资源谁来用,哪些医疗资源开放,开放的资源如何配置投放,投放的频率与数量,如何签订服务协议,如何结算等一系列问题,这就需要我们构建一整套信息化的解决方案来做支撑。


  当医疗资源的供需、配置、交易环境问题解决后,为了更好、更快的使用这些医疗资源,须针对不用类型的医疗资源提供相关的应用支撑系统,在医疗资源互操作时可做以支撑。这些应用系统目前市面上较多就不赘述了,包括院间临床会诊、协助门诊、影像诊断、病理诊断、心电诊断、超声诊断、院间药房等服务。


  第一阶段构建完毕后,将会极大的提升医疗资源需求方的服务能力,主要是辅助诊断的能力,疑难杂症协助治疗的能力。对于目前阶段,可先挑一些显著的、影响力大的资源进行尝试,例如内部专家号源下沉、检验检查、会诊等。


  第二阶段:院间临床联合治疗阶段:技术的下沉


  院间的联合治疗,是指在一个医疗服务网络内,当组织形态改革完毕,医疗支付按照医疗组织付费后,逐步会有院间门诊联合治疗、院间联合病床、以及专病联合管理上的一些尝试。在南京已经开始进行院间联合病床的探索,在徐州针对“高血压、糖尿病”两种慢性病进行专病联合治疗的探索。


  在院间联合治疗这个业务领域中,需要进行抽象归纳。


  首先,院间联合治疗的执行主体是跨医院组成的医生服务团队,医生服务团队由不同医院的医生组成,一般分为专科医生、全科医生,有些还配置了健康管理师;医生服务团队在工作中分岗、分责。而医生服务团队使用的医疗资源不仅是患者所在医院的资源,还包括其所在医疗服务网络内的医疗服务资源,实现随需所用;


  其次,对于院间联合治疗的过程,我们可以抽象为健康数据采集、健康状况评估、管理目标制定、管理方案执行、诊疗干预疗效评估等步骤。通过采集汇总患者的主、客观数据,设计专有的评估工具进行辅助评估,提升评估精准度;评估完毕后,制定管理控制目标,包括整体生理、心理状况上以及具体生理指标;设定控制目标后,制定管理方案,包括用药、手术、处置、护理、运动、饮食、健康教育等方案,方案的执行主体根据团队中的角色分配;管理方案执行,管理方案制定完毕后,进行分解相关的执行任务,分配到医疗服务团队中去,由相应的医生进行执行,并且将执行的结果进行反馈;疗效评估报告,阶段性的针对患者的干预疗效进行评估,以便制定下一步工作计划。


  以上治疗过程是高度的抽象,在实际院间联合治疗中,需要解决临床数据统一汇聚的与展示的问题、解决管理方案与患者所在医院系统对接的问题。对接可以由两种方式,一种是管理方案与治疗方案分离的方式,院间联合治疗仅设定管理方案,具体的临床诊疗计划还在医院临床系统解决;另外一种是理想的模式,通过统一数据标准与服务标准,实现临床医嘱的注册与调用。


  第三个阶段:院间统一治疗路径阶段:知识的下沉


  当进入第二个阶段后,可以探索在医疗服务网络内执行统一的治疗路径,实现“分段治疗、分段结算、统一管理”,促进医疗健康服务的一体化,为医疗网络内的各层级医院提供决策支持,以及加强院间的联合联合治疗。


  一个有效的一体化路径,通常包括入径的评估指标体系、治疗干预手段驱动的任务体系、干预效果评估指标体系、转诊指标体系等组成。可先以专病、慢病的治疗为切入口,在具体的执行过程中,各医疗机构严格落实首诊负责制和上级医疗机构质量负责制,实行多层级医院治疗时一个路径走到底,畅通转诊渠道,推行检查结果互认,避免重复检查,最大限度地降低病人的看病费用,节省卫生资源;上级医疗机构对进入院间实施联合治疗的患者负责,实施跟踪管理,确保患者不管转到哪里,管理路径都一样,诊治不间断。


  总之:构建整合型医疗服务体系,需要解决机构之间整合、资源之间整合、医生之间整合、以及诊疗过程整合的问题。这些都受限于公立医院改革、支付方式改革、多点执业改革等政策的落地。从整合型医疗的趋势和方向基本考虑,基本上就是机构、资源、医生、诊疗四个整合了,而其中整合的核心或者抓手,将会是诊疗过程的整合,以上三个阶段主要是在探讨诊疗过程整合的思路,以此作为信息化方向的指导




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