分级诊疗实际上是在构建整合型医疗体系

  • 发表于   2019-08-12 14:53:46
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  条块分割、支离破碎是我国医疗体系最大的问题。严重分割的医疗服务体系和以医疗保险支付方式是我国医疗支出持续高涨的主要原因。当前分级诊疗也在试图构建一种整合型的医疗服务体系,这种医疗服务体系是什么,且听笔者道来。



  我们面临的是条块分割、支离破碎的医疗体系


  我国医疗卫生体系许多问题的根源,但笔者认为条块分割、支离破碎是我国医疗体系最大的问题。目前各级医疗卫生机构之间协作程度很低,重复建设严重,信息流通不畅,直接导致了医疗卫生费用高涨、效率低下。碎片化的、分割的医疗体系,是医疗成本最高、消耗医疗资源最大、而医疗效果最差的一种医疗模式。概况起来有五种分割:1)医疗机构分割,大医院、小医院分割。综合医院、专科医院、基层医院、康复医院分割; 2)医疗资源分割,大型医院临床检验资源、检查设备、专家资源无法共享、下沉到基层;3)院间、学科间医生分割,不同医疗机构的专家医生、专科医生、全科医生,在同病人诊疗上无法协作。4)诊疗活动分割,疾病的治疗过程分布在不同的医疗机构,治疗上无法连续、接续。 5)支付方与服务方分割,利益无法整合在一起,无法促进医生与医院控制医疗成本。


  分级诊疗形式下构建整合型医疗的模式与意义


  整合型医疗的模式是什么:面对这种条块分割、支离破碎的体系,构建一个整合型医疗体系已经成为分级诊疗改革的战略目标。国家分级诊疗的核心在于塑造一个整合型的医疗模式,这里我们可以给出一个定义,它是指一个有序的、协调的、合作的医疗网络,在医疗服务网络整合了不同层次医疗机构之间的各种技术、资源,参与主体通过各种手段,提供和促进协调和连续的医疗服务,实现整合医疗系统的优化和效率的提升,核心目的是为了解决医疗服务可及性和完整性问题,以此弥合割裂的医疗服务体系。 如果将它的战略目标再进行细分,可以分为四项:


  1)重新构建服务模式,特别是转变医院的角色,同时加强基层卫生服务能力;


  2)跨专业、跨学科,整合各级各类医疗服务;


  3)以健康问题为核心, 持续改善医疗服务质量;


  4)鼓励病患及家属参与到其健康管理及服务利用的临床决策中来。


  整合型医疗的意义在哪里:构建整合型的医疗体系, 如果从经济学上看,无疑整合型医疗是最经济的一种模式,它能够使医疗体系中各主体的利益相一致,成为利益共同体,以最小的成本维护全民的健康,整合医疗保险方和服务提供方、整合医保体系、整合医疗体系;如果从在医学上看,整合医疗符合“整体医学观”的治病救人理念。特别是大量的慢病患者,他们需要从不同的服务提供方那里接受长期、复杂的治疗,分割的医疗服务体系难以及时预防疾病的发生,难以为患者提供连续、统一的医疗服务。最终,本质还是通过实施整合医疗可以显著地提高医疗质量,降低医疗成本。


  整合型医疗将会有哪些主要的行动手段


  整合型医疗可能会有哪些行动手段,笔者进行了总结,主要包括以健康问题为核心的“守门人”制度,以健康问题为管理目标的跨学科管理团队,组织形态改革下的纵向与横向整合,基于同一临床(疾病管理)路径的转诊制度。接下来笔者简单的进行阐述。


  1、基础:以健康问题为核心的家庭医生“守门人”制度,两层含义,一个层面是以健康问题为核心,家庭医生将作为健康问题的“首诊”医生,居民的健康问题最终触发与关闭健康问题的将会是家庭医生。家庭医生与患者一起选择合适的医疗资源来进行健康问题的干预,这些医疗干预活动将发生在不同的医疗机构内,家庭医生将全程参与,实现健康问题的闭环管理。另一个层面,既然是守门人,那么应当是患者一直信任的、合格的家庭医生,患者可以得到具有连续性的,各级医疗机构(如医院,基层机构, 专科)相互协调的服务。所以在整合型医疗体系下,家庭医生将不是一个人在战斗,将会是跨医院、多学科的团队化服务。在医疗资源的利用上不再受限在本医疗机构,而是能够使用整合医疗服务网络的医疗资源。


  2、团队:以健康问题为管理目标的跨学科管理团队。当家庭医生“守门人”发起患者的健康问题时,原则上提供服务的不再是单个机构的某个医生,而是在医疗服务网络内,根据居民的健康问题,组建跨医院、跨学科的团队,团队是由临床人员及非临床 人员组成服务团队,旨在为患者提供一体化综合服务。该团队由不同专业背景的临床及非临床人员组成,能够提供更为全面的服务,团队内有专家医生、专科医生、全科医生、药剂师、护士、健康管理师等组成,在分工与职责上有所不同。在为病人提供服务时,能够基于病人的健康问题为患者制定一个特定的服务计划,也就是为患者的所有医疗机构提供了一个路线图,明确干预计划制定者、审核者、执行者、评估者的职责与任务。实施以任务驱动的联合医疗健康服务。


  3、组织:医疗组织形态改革下的纵向整合与横向整合。整合型医疗体系的建立,需要在组织形态上进行改革,通常我们可以认为其包括两种整合,两种整合的需求出发点不同,纵向整合是以服务提供系统的需要为出发点,涉及到为患者提供持续性服务时,基层、二级和三级医疗机构之间的沟通和协调,通过技术援助和能力建设建立供方与供方之 间的联系。 通过建立松散型、紧密型的医疗服务网络,来承担连续性治疗的服务,也要为服务人群的健康水平和健康结果承担经济风险 ;横向整合,将会提供更加全面、完整的服务, 包括保健、预防、治疗、康复和临终关怀服务, 由一线医疗机构进行协调。这样的整合是以患者的需要,而不是服务提供系统的需要为核心,可 以提高医疗服务管理的有效性以及服务的协调性。 横向整合还可以减少重复性服务,提高资源使用 的效率


  4、知识:基于统一临床(疾病管理)路径的转诊制度。当我们在以上三点构建完毕后,就需要在医疗服务网络内部实施统一的临床(疾病管理)路径,来规范医疗服务网络内部各层级医院处理某一健康问题时的连续性治疗(管理)和转诊路径,同时明确各参与医院、医生的关系和责任。传统的临床(疾病管理)路径仅发生在单体医院内部,那么基于医疗服务网络的临床(疾病管理)路径,将由不同的医疗机构组件医生服务团队来协作完成,这种路径的实施,必须依靠横向与纵向高度整合才能完成。


  整合型医疗是一个长期的系统工程


  实际上,整合型医疗还需要解决支付方与提供方的整合的问题,通过支付方式的改革,在以医疗服务网络进行总额预付,基层医疗按人头付费方面进行政策图片,或者是干脆探索将筹资与服务提供者进行整合,将支付方和服务提供方整合在一起,成为利益共同体,也许能够更好的促进整合型医疗模式的形成。


  虽然上面介绍了这么多,总结起来就是:它将原本分割的初级治疗与专科治疗、门诊治疗与住院治疗纳入到一个整合的医疗系统中,加强了慢病管理过程中不同部门之间的协作与资源共享,在医疗机构与患者之间建立起终身关系,确保医院和基层之间的有效联系,使医疗机构更加注重预防性医疗,为居民的长期健康负责,用更低的成本实现更高的绩效。当然这个整合需要医疗组织形态进行横向、纵向的变革。




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