分级诊疗实施方案全面讲解

  • 发表于   2018-04-12 15:03:44
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  在中国

  大医院人满为患

  小诊所却门可罗雀

  这样合理吗?

  先在基层诊所看病有什么好处?

  老百姓愿不愿意?

  分级诊疗究竟道理何在?

  中国又该如何推行?


  《世纪大讲堂》医改系列节目最后一期“分级诊疗的中国方案”,王虎峰教授为您解答。



  王虎峰:经济学博士,中国人民大学医改研究中心主任和中国社保研究所副所长。在近40年的从业生涯中,王虎峰致力于研究公共卫生政策,和卫生医疗体制的改革。在新一轮医改中,他最早提出构建公共卫生、医疗服务、药品产业,和医疗保障这“四个体系”的建议。他对异地就医和慢病防治的研究观点也被医改方案所吸纳。王虎峰做客《世纪大讲堂》,与您深入讨论分级诊疗的中国方案。


  两会过程中通过的国务院机构改革方案,包括了组建国家卫生健康委员会,这个变化意味着什么?


  国务院机构改革,这是真正意义上的顶层设计。相对于我们基层改革更加具有指导作用。大家应该说期盼已久的机构成立了。我想,有的时候机构改革一小步,工作推动一大步。这既是咱们改革的需要,健康中国建设的需要。应该说也是我多年的一个梦想。2012年我在人民出版社出了一本书,叫《中国医改的现实与出路》。在上边我就专门提到,医改靠两大系统,一个系统是穿白大褂的,就是所有我们的医生护士。还一个系统是不穿白大褂的,那是谁呢?包括环境、教育、体育、交通等等。那我想我们成立这样的机构,就是有力地推动健康中国建设。


  目前中国的医疗现状是什么?



  我先给大家看一张图片,我想各位可能一眼就能看出来这是什么地方。这是医院,挂号大厅。我们发现,现在医院确实是人满为患。关于如何解决这个问题,我们怎么看?实际上始终是有不同的看法:有人说,这就是医院不够,要再盖一百家,不够咱就再盖;还有人觉得,恐怕并不是这个问题,那是不是到大医院去看普通病的人多了?所以就有些学者比较负责任,开始研究。他们怎么研究呢?先翻数据,把2010年一直到2013、2014年的统计数据翻出来,发现我们在大医院就诊的增加比例高了,基层就诊的增加比例低了。但是总数上有60%实际上在基层的,只是增长比例来看,大医院增长快。 所以他们就画了个曲线,说大医院增长过快了。


  但是我告诉大家,这个统计数据也不完整,实际上对于非公医疗机构就诊这一块是没有纳入统计的。所以整体上来说,患者趋高就医的现象是比较突出的。这个情况我们可以说是我们的国情,我们的文化,是我们过去就医的习惯,所以这个事我们不能简单地去怪老百姓。那么在这样的情况下,形势就摆在我们面前,我们要不要搞分级诊疗。我说,这个事还需要我们再进一步研究,研究什么呢?研究国外怎么干的?



  很多人说英国的医疗体系不错。从基层来看,英国大概95%的医疗服务是由全科医生完成的。再看美国,大家知道美国崇尚自由,怎么就医都行。但是它也有百分之八九十的居民就医也是在基层解决的。澳大利亚也是,大概有60%也是在基层就医的,这些都是有文献出处的。那我们研究了一圈再回来看,中国在基层就医有这么高吗?肯定没有,不但没有,我们三甲医院的普通患者反而占有比较大的比重。


  就一般意义来讲,确实我们三甲医院里很多的是普通病人,大家应该是有这个知识的。那为什么会有这个情况?因为有一些病人他是直接到三甲医院挂号的,他是普通病人,他没有经过转诊,不知道病情深浅,只是感觉到不舒服就来了。所以说,问题出在我们的就医路径上,按照我过去说的一句话。就是在中国人的就医路上,没有红绿灯。现在如果到哪个城市去,说没有红绿灯,你觉得接受不了,说怎么会呢?但我们中国人看病,它路上就是没有红绿灯,你想怎么走怎么走。这就是现状。


  中国实行分级诊疗究竟道理何在?




  这个是疾病转化转归规律图,所有学医的人,我相信他们都会认可这张图。这张图说什么呢?就是说任何一个疾病,从发生到发展,它都有个过程。一般来说都有个潜伏期。潜伏期以后,就是前驱期,再是症状明显期,那最后呢,转归期就是病好了。那么这张图对分级诊疗来说,给我们提示了什么?我们说真正的到大医院去看病的,实际上应该是处于症状明显期的病人,为什么这样说?因为在前期,症状不明显的时候,你都不知道你患了病,你怎么可能到大医院去找专家?那问题来了,这段时间怎么办呢?如果就不管它了,病了再说,肯定你心不甘。那么其实这段时间,实际上预防、保健、健康教育是非常重要的。而在基层,在社区,全科医生应该是来对这个负责。


  还有一个,就是到了大医院确诊以后,或者说手术后,你觉得继续住在医院合适吗?另外即便你觉得合适,把你放在重症病房里边,一会儿走了一个,一会儿来抢救一个。你觉着舒服吗?肯定也不对。那你就要考虑,我往哪转呀?我得转到基层去,转到离家近的地方去,对吗?所以一句话,从医学的疾病转化转归规律来看,不是所有的病都要到大医院去。我觉得这样讲,大家应该能懂。再举个例子,比方说你得了胆结石,病情严重了,你要到大医院。大医院会怎么办?把胆囊切掉。这样你是最不希望的。但是如果前期,最早发现的时候,你身边有全科医生指导敢你,说你要改变饮食习惯,饮食结构要调整,要多喝水,要加强锻炼,可能你的结石就好了,就不需要把胆囊切除了。那你需要哪一个?你更愿意要哪一个?显然你是想要不切胆囊的办法,对吧?所以过去我们对这个问题研究的少,了解的少,这也是一个问题。



  这张图是世界卫生组织在半个世纪前就提出来了的,叫三级医疗保健。相应地提出了一级医院、二级医院、三级医院的概念,其中,它们的分工定位不同。那现在,我们国家也是按这个标准建的。我们十三五医改规划也是这样写的。什么意思?就是三级医院负责疑难重症,二级医院就是承上启下,负责三级转下来的或一级医院转上去的病人。那一级医院就是负责诊断明确的、病情稳定的慢性病,还有为一些处于康复期的病人和老年人进行治疗。


  在过去的大家印象当中,说大医院的医生,那是大医生。这个基层的医生呀,那就是小医生。大医院医生好比是正规军,这基层那就是土八路、游击队的水平,这是错的。从我们学科发展和我们的国际经验来看,专科医生和全科医生只是分工不同。我经常讲的一个例子,它们就好比我们是不同的军种。陆、海、空、火箭军,只是军种分工不同,而不是正规军和土八路的分工方式。所以大家以后要记得,你要真想健康,离不了全科医生。那这样一说,大家觉得,原来这个疾病发展是有过程的,这个医院它也是有分类的。分级诊疗看来是可以搞的。


  中国实行分级诊疗应该从哪入手?




  中国的分级诊疗从什么地方开始破题呢?要想解决,恐怕很多人又想问,国际上怎么引入分级诊疗的。我告诉大家,首先你看英国,英国是怎么分级诊疗的。概括一句话,就叫立法强制,签约全科医生。如果全科医生不给你转诊的话,你直接到大医院去,大医院它是可以拒绝治疗的,不像我们直接就可以去了。在英国不可能,这是一。第二大家都说,英国的医疗好,听说还免费。我告诉大家,它这个免费后面是有严苛条件的。如果全科医生觉得你需要到大医院去,他会给你约,注意,他会给你约,不是说他马上给你联系过去。那么“约”是什么概念?你要排队,排队排多久呀?我告诉大家,几年前他们最长的等待时间,十八周。十八周什么概念,就是说如果你骨折了,不是开放型骨折,你到大夫那,他一看这个我看不了,他就给你约大医院。约完之后你就回家等。等啊等,有一天终于打电话来,说你可以去看了,你骨头都长好了。所以说这个等待的时间太长。怎么办呢?后来出台一个标准,说不能超八周。现在的指导标准是说一般病人预约之后不能超过两个月。据我所知,如果你是疑难、特殊,比如说你换关节,要换髋关节。但这个地区今年就分配了两个指标,而你是第三个,那你今年约,也得明年再去。所以说不像大家想象那样。那大家说我急呀,你急也有办法。你可以到私立的医院,马上就治,但全不免费。这就是英国的模式。


  那再看美国,美国不像英国,立法强制。它不这样做。它会让你买保险,保险公司给你一个名单,说这些医生、这些医院是和本保险公司签约的。你要看病就必须在这些医院,这些医生里边选。医生让你怎么看,你怎么看,我保险公司才给你报销。你说我不按这个去,可以,要么就不报销,要么就打折。这好像也不是我们想要的。


  那么我们搞分级诊疗,首先面临的就是这个问题。到2015年,国务院出台了一个70号文。在70号文中,我们提了这么四句话,十六个字,叫基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动。大家最关心的问题就在前四个字里边。什么叫基层首诊?告诉大家,就是自愿首诊的意思。所以我们可以比较自豪地说,英国是完全强制的,美国是完全靠保险来制约你,而我们现在是鼓励到基层,没有强制。我参与这个文件制定和解读了,这个确确实实是自愿的。



  那么自愿之后大家说了,自愿的话人们就不去了怎么办。别急,我们还是有办法的。2017年我们又出了一个医联体的文件,这也是国务院发的文。说我们不让患者去到大医院,我们让我们的专家下基层,所以在医联体里边,我们提的第一个事,就是让优质资源下沉;让我们大医院专家到基层来坐诊,现在全国都是这么做的。第二个就是升;什么是升,就是我们要提升基层医疗服务的能力。过去我们不愿意到基层看病,不能怪你们,为什么呢?因为大家都是理性的,大家看病都愿意找一个比较可靠的,高质量高水平的医生。我觉得可以理解。但是我们的办法是什么?不是强制你到哪里看病,而是我们要提升基层服务能力。还有第三点,就是上下贯通;就是让你在需要到大医院的时候,我们尽快地通过绿色转诊通道把你转上去。基层挂个号,他看不了就给你转上去,不需要再去托人,这是合情合理的。


  为了使分级诊疗顺利实行,如何让民众真正信任基层的全科医生?




  这就要说说钥匙的故事了。大家看看这边,这一大串钥匙是谁的呢?是居民的。给了谁了?给了我们这位大夫了。这就是上海的一位全科医生。这里的居民觉得这个大夫很好,看上去虽然比较年轻的,不是白发苍苍的老医生,但是态度很好呀,能解决问题。所以大家就放心地把家门的钥匙交给他。一个两个三个,直到现在的51户。



  这又是一串钥匙,这串钥匙是哪的?厦门大学第一附属医院鼓浪屿社区的。这也是一个年轻的健管师。健管师是什么概念?护士经过培训,承担了健康管理的职责。实际上她就是一个护士,人家把她看作是自家闺女,到现在为止有48把钥匙。所以我说真正地打开老百姓家门的钥匙,真正地打开分级诊疗,难题的钥匙在哪?在我们的全科医生在我们的护士手上。


  真的让居民信任你,把家里的门为咱们医生护士敞开。有四件宝必不可少。第一件宝是什么呢?我们说通过医联体,派驻专家。也就是说人家觉得你们这个团队好样的。有专家做后盾真能给我解决问题。哎呀,快来吧,我们离不了。第二便捷性。我们做这项服务给他解决了什么?如果你真的需要去大医院看病,我帮你预约,比你自己去挂号排队当然要好多了。另外,如果要开长处方,大医院一般都是急三慢七。但在社区,很多地方对慢性病人,一开药两个月,他当然就很方便了。第三经济性。经济性是什么?因为我们的医保政策规定在基层拿药看病,比大医院报销比例要高很多,所以大家算算账,还是在基层划算。当然更重要的一个,还有个性化需求。比如说我们杭州很多地方,它把社区、卫生组织,医养结合。老年人在这看病,当然方便。还有的搞健康管理。刚才我提到的那些例子。他不光是在有病的时候看病,没病时候也要告诉你怎么防病。最近来流感了,告诉你最近要怎么通风,怎么吃,怎么锻炼。你想预防性治疗,可以,就告诉你应该吃点什么,你当然愿意需要了。


  所以我说有了这个,老百姓的健康问题就解决了。那还有一个问题我们要解决,那就是医生他得有动力,医生得愿意去呀。所以我们又做了研究。研究以后发现医疗机构基层的,他之所以能做到愿意做,这六项配套政策必不可少。我简称叫“六味地黄丸”。



  第一个专家上下联通。后面专家有支持,是吧?第二医保报销比例,我们说要有梯度。类似滑梯政策一样。大家都愿意到基层来。第三药品保障,过去我们觉得让老百姓省钱,基层就配基药吧。后来发现不对。因为什么?因为老百姓在三甲医院确诊以后,他有时候需要拿药。你基层配不上怎么行?所以现在我们要求基层要与三甲医院的药完全对应,特别是慢病。大医院有什么药,基层就得有什么药。这样你不是方便了吗?还有一个就是价格,过去这个基层不便宜,大医院挂号也不贵,大家随便挂个号行了,这价格肯定是乱的,我们就要理顺它。还有就是财政拨款。过去我们给医院拨款说,按它的门诊量拨,按它的床位数拨。为什么?鼓励它多收病人,但最后其实有些是没必要住院的,所以这种政策其实是不对的。那以后怎么办?就看你管理的效果,如果你分级诊疗做得好,我就多拨你钱。


  最后一个,也是最重要的。我要讲,真的要让基层的医生按照绩效管理,多劳多得。具体来说就是你搞慢病管理。我刚才说的厦门的例子,他们管理好一个病人,过去高血压、糖尿病老不稳定,这个医生和护士给你管好了,要奖励他。因为他在管理的过程,花了很多时间去干预你的行为。如果说你省了事了,省了钱了,跟医生护士没关系,那他怎么持续下去,怎么继续帮着管,对吧?所以这个绩效管理,一定到位。所以讲到这个地方,慢慢分级诊疗政策就明朗了。


  到目前为止分级诊疗做的效果如何?




  这个是厦门的这个三师共管的流程。为什么它做的好?我告诉你核心秘密在三师共管。三师共管是什么?中间最深的这一部分,它就是说所有的慢病病人,特别是高血压糖尿病的,你只要不管是大医院还是在基层,你只要是第一次看病,就会安排你在一个团队当中。这个团队中有三类医生,第一类大院的专家,第二类基层的全科医生,第三类叫健康管理师。这三类医生组成团来给你服务。比如说第一次看病,专家们都说你这个不稳定,你到我们大医院去,要做什么检查做什么治疗。然后回来在社区,社区这个张大夫李大夫,跟我是一个团队,他平时负责照看你,如果有问题,让他随时跟我联系,我还可以再接着帮你看。他一听觉得挺好,然后等他稳定以后,他就回家了。我们的健管师还跟踪他,定期跟踪,说最近这段怎么样?你量血压了没有,测血糖了没有,有空你过来我再给你测测。大家想想这个效果就比你自己盲目地去看病好多了。



  我们中国人民大学医改研究中心,作为独立研究机构,把厦门市2012年到2016年的所有的高血压糖尿病的所有的数据采集上来,做出一个非常震撼的结果来。什么结果?我给你说两张图,大家看一下。上边这张图就是加入了三师共管那个精细化管理团队。最初进来的这个高血压患者,达标率非常低,才51%,意味着有将近一半的是不达标的。结果管到后来,到91%的人都能够达标。综合达标。而没有加入这个三师共管团队,说按照我们治疗的标准的要求去做的那些轻病人,他们自己觉得不严重,他就不找医生去了,但国家还是要定期检测他们。但是他这个初始的达标率很高,但是到最后,这个达标率比这个严重的这个还要低。这个就非常有意思了。说明什么?说明加入精细化管理的这个组里边,最初他的病是严重的。但是管上以后,他比病情比较轻的那个表现还好,质量还高。



  有人说你说高血压,我更关心糖尿病。没关系,我再给你来一个。糖尿病这个初始的达标率也是很低的。你看这边明显高,这边是没有加入的。这边是加入的。初始是很低的,但是到了最后,也是非常高。比这边还要高。那这个情况也是一个惊人的相似,什么意思呢,就是说加入三师共管团队精细化管理的,按照分级诊疗走的这些,一开始都是很严重的病人,但是最后的结局比其他接受普通的治疗的这个,效果都要好。



  所以这个是再一次强有力地支持了我们分级诊疗这个事是对患者有利的。这可不是说,大家认为就是不让你到大医院看病了。不是,我们分级诊疗真正的它的含义,是要把健康管理做起来。


  所以最后呀我想概括几句话,对分级诊疗。第一句话就是我们的分级诊疗有路径,因为中央国务院发的这些文确定了刚才所说的这个十六字方针。我们要从慢病作为突破口,配套政策以医联体还有家庭医生作为抓手,那这个路径是没问题的。


  第二就是我们分级诊疗有办法。刚才我说了,我们总结了这么多,怎么样才能让居民去了解去接受,去认同,怎么样才能有越来越多的居民愿意把钥匙交给医生护士呀。他们都是有很好的办法的。在具体管理细节上你去看,但凡做的好的地方,它们还有很多特别生动的做法。我们过去,有的地方的一些医生在开展家庭医生的时候,连家门都进不了。后来我们的医生护士到了什么程度?就是当地政府有什么大事,跟我们居民沟通做工作做不通的时候,甚至会请我们的医生护士出面。我们的医生护士出面,说一句话,人家的居民就说,你们平时照顾我这么好,什么事好商量。那这样我们就觉得非常给我们的医生护士提气呀。


  最后,我们的分级诊疗是有效果。因为我是个学者,我实话实说,我们的这个卫生资源本身是不均衡的。我们基层还是比较弱,但我们要面对现实,同时我们要坚定分级诊疗改革的方向,只要按这个方向走下去。我相信会越来越好。



  目前中国有多少全科医生能否覆盖我们基层的诊所?


  据我了解,目前全国全科医生有20多万。按照我们的发展规划,到2020年我们要到30万,所以现在缺口还是比较大的。那么按照国外的一些国家的经验,比如挪威,他一个全科医生一般来说会照顾不超1500个居民,多了不允许你签约,当然也不能过低,不低于600。还有其他国家大概掌握2000到2500。那么按照我们目前这个情况来看,缺口是很大。但是,我们也应该看到,在未来,全科医生是离你最近的人,可能是对你健康影响最大的人。所以我们要重新认识全科医生的价值。


  怎么制造更多优势,让他们留在基层?


  我们要想在身边有高水平的医生,那就要有应有的待遇,才能留住人才。所以在过去,我们只是说要保护医务人员的积极性。后来我们就觉得光说不行,我们又提出来建立符合行业特点的薪酬制度。我们再进一步搞薪酬制度改革,要对医务人员,特别是我们一线的医生,基层的医生要倾斜。我可以告诉大家,如果你愿意做研究,你去看,你会发现这都是国际惯例。在国外就是这样,同级别的越是偏远的医生,就越会比在中心城市工作的收入要高。所以绝对不能说你越艰苦,收入越低,是不能这样设计的。所以我想未来我们要往这个方向去努力。




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