【分级诊疗】全科医疗转诊体系框架研究

  • 发表于   2018-03-22 10:23:18
  • 来源:中国全科医学学术平台
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     【分级诊疗】全科医疗转诊体系框架研究


  导读:建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,有利于深化医药卫生体制改革,促进我国医药卫生事业的长远健康发展。


  全科医疗转诊是分级诊疗制度中的重要组成部分,体现了全科医学首诊服务、协调性服务、连续性服务的基本特征。由于转诊体系涉及机构和人员众多,由多个环节联结构成,具有高度复杂性,因此构建一个全面的全科医疗转诊体系分析性框架十分必要。


  本文在广泛参考国际转诊研究成果的基础上,运用系统论方法,从全科医疗核心特征出发,构建了全科医疗转诊体系的分析性框架,明确了构成要素以及各要素间的关系,并给出了针对我国今后开展相关研究的建议,可以帮助研究者和政策制定者全面思考转诊制度,指导实践者建立和完善转诊体系。


  全面建设分级诊疗体系是我国医改的重点目标之一,转诊体系是其中的重要组成部分,高质量的转诊体系是患者获得连续、协调、整合性医疗服务的基础。


  目前,我国开展的转诊相关研究主要分为2个阶段。第1个阶段,将转诊视为一个“上转”或“下转”的活动。研究从独立的转诊活动视角,就双向转诊的实施现状、阻碍因素、激励机制、转诊指南重要性等方面展开,但孤立的“上转”/“下转”/标准制定等活动并不能自动地实现协作、连续的服务流动过程。在转诊过程中为患者提供转诊服务,协调并组织转诊过程,是全科医疗协调性特征功能对全科医生提出的必然要求。


  因此,研究的第2个阶段进而关注到转诊活动之间的相互联系和转诊的系统性,如探讨以全科医生团队为基础的双向转诊模式代替既往以医疗行政部门为主导地位的模式、探索构建社区全科医生转诊模式等。然而,转诊服务覆盖了三级医疗服务体系中的所有组织和大量专业人员,由彼此相连的多个环节构成,具有高度复杂性。


  但既往研究多仅涉及转诊中的部分参与者和转诊环节,缺乏更为系统、全面的转诊体系框架。发展建立一个全面的转诊体系分析性框架,可以帮助研究者和政策制定者全面思考转诊制度所需要考虑的要素以及要素间的关系,指导实践者建立和完善转诊体系。


  本研究在广泛参考国外转诊研究成果的基础上,运用系统论方法,从全科医疗核心特征功能角度出发,梳理转诊体系、理清转诊流程、辨识转诊关键环节,并进一步构建全科医疗转诊体系框架,明确构成要素,阐述要素内涵及各内涵间的关系,从而为接下来的转诊研究提供规范的分析性框架。



  ▲转诊和全科医生转诊


  转诊是健全的三级医疗体系下衍生出来的一种使患者获得与其健康需要相匹配的服务形式。“广义的转诊是更换卫生服务提供者的过程”,转诊又分为横向转诊和纵向转诊,前者指发生在同级机构之间的转诊,后者指发生在全科医疗/初级卫生保健〔本文未对全科医疗(general practice)和初级卫生保健(primarycare)进行区分,二者同等使用〕和二、三级医疗机构之间的转诊。


  其中,纵向转诊中,按照转诊主体和转诊决定不同,可分为患者自我转诊和全科医生转诊。患者自我转诊是指患者不通过基层医疗卫生机构直接寻求专科服务,由患者做出转诊决定并组织、协调在医疗服务体系中的流动和各种医疗活动;全科医生转诊是指全科医生根据患者疾病需要,决定将患者转诊到二、三级医疗机构,并担负起整个转诊过程的组织和协调责任。


  不论是否实现“守门人”制度,全科医生均应承担起全面的转诊服务。全科医生转诊可以发生在有严格“守门人”制度的国家,如英国、荷兰、加拿大、西班牙等,也可发生在专科服务体系开放、没有严格“守门人”制度的国家,如澳大利亚、美国、德国等。


  全科医生转诊是全科医生依据全科医学的基本原则,为患者提供协调性医疗服务,实现全科医疗核心价值,获得更佳的医疗结局的过程。这些更佳的医疗结局体现在:在行实验室检查和影像学检查的急诊、住院、专科门诊患者中,与自我转诊的患者相比,通过全科医生转诊的患者得到了更恰当、合理的检查,应用了更低的医疗成本。


  ▲全科医疗转诊体系


  全科医疗转诊体系是关于全科医生转诊的一个有组织的系统性安排,是指全科医生为满足就诊患者的疾病需要,将患者转诊到二、三级医疗机构,专科医生/医院为患者提供专科服务/住院服务后,将患者转回全科医生处的过程。

  在整个过程中,全科医生负责组织患者在各级医疗机构间的就诊和流动,并负责患者医疗信息的传递与整合。


  全科医疗的基本原则赋予了全科医疗转诊体系的理论基础,是全科医疗核心特征功能的综合反映。全科医生/基层医疗卫生机构是患者寻求健康服务的首诊/第一线照护场所,具有地理、经济、文化、时空上的高可及性,可以与患者保持长期、稳定、持续的医患关系。首诊、可及、连续性的特征功能使得全科医生具有内在优势,可以及时识别患者的疾病需要,为患者做出转诊决定并提供转诊服务。另外,转诊服务的开展受全科医疗综合性的影响,若全科医生提供的服务范围和服务内容广,患者可获得的“一站式”服务多,则需要转诊的情况就会减少。


  ▲全科医疗转诊体系框架


  良好的转诊是一个由若干要素组成的,各要素间相互联系、作用的系统。COULTER认为,转诊体系是将“医疗问题从初级卫生保健转移到专科的组织性结构”,是由实施转诊的机构、转诊接收机构及转诊管理系统协同运作,由全科医生、专科医生、护士等医务人员及患者共同参与,医疗信息良好传递的联动整体。


  全科医疗转诊体系由4个核心要素组成,分别为:转诊参与者及其责任、转诊决策(转诊原因、转诊指南、转诊决定)、转诊信息的传递与整合(转诊信息的传递 、转诊信息的整合 )、转诊管理系统。


  转诊体系和各要素间的关系为:患者将全科医生作为首诊/第一线照护者以及进入医疗服务体系的入口;全科医生识别患者的健康需要和疾病需要,为其提供基础性医疗服务和预防保健等综合性服务;在患者需要时,依循转诊指南做出转诊决策,将其转诊到适宜的二、三级医疗机构(专科医疗);专科医生为患者提供相应医疗服务后,将患者转回基层医疗卫生机构;转诊过程中伴随着患者信息的传递与整合;转诊管理系统对整个转诊过程进行监测、管理、评估,以保证和提升转诊质量和转诊效率。


 


  ▲对我国开展全科医疗转诊体系研究的建议


  上述全科医疗转诊体系的框架,描述了转诊体系的4个核心要素,并阐述了各要素的内涵。对理解转诊流程、揭示多样化转诊行为、把握转诊质量关键可控点提供了一个分析性框架,同时也可以为接下来的转诊相关研究提供思路。本文在上述框架研究的基础上,对我国开展全科医疗转诊体系研究提出以下建议。(1)重视和发挥转诊单的医疗功能;(2)制定转诊指南 ;(3)重视转诊体系的管理属性, 开展转诊管理系统的探索 。



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