美国673个乡村医院濒临倒闭,中国乡镇卫生院也很严峻

  • 发表于   2017-10-17 17:39:06
  • 来源:看医界
  • 作者:徐毓才
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前两天,“动脉网”公众号发布了一篇《全美673家乡村医院濒临倒闭,主要原因是什么?有何解决办法?》报道,这让人很自然地就会联想到我们自己的基层医疗机构,那现状也着实令人担忧。然而中美基层医疗呈现窘境的“病因”一样吗?

1、美国基层医院因什么频临倒闭?

文章首先呈现了美国基层医院的荒凉景象:北卡罗来纳乡村健康研究和政策分析中心的数据显示,自2010年以来,美国至少有82家乡村医院相继倒闭。美国国家乡村医疗协会赞助的一项研究显示,现有673家乡村医院正濒临倒闭,而其中210家面临着极为严重的倒闭危机。这些频临倒闭的基层医院集中在美国南部州,如阿拉巴马州、佛罗里达州、乔治亚州、密西西比州、北卡罗来纳州、俄克拉荷马州、南卡罗来纳州、田纳西州、德克萨斯州和弗吉尼亚州。其中乔治亚州表现最为明显,仅2013年初,就有6家乡村医院倒闭了,其中两家后来改为医疗点,但也不再提供完善的医疗服务。根据iVantage健康分析的报告数据,全国一半以上的乡村医院都岌岌可危。

紧接着,文章指出,基层医院倒闭不但意味着一大批人将丢掉自己的工作,既包括医药辅助人员,还包括由医院员工所支撑的餐饮店、商店等。更不可忽视的是乡村社区居民健康失去了呵护。一项研究表明,生育前需移动超过一小时的孕妇在生产后,孩子进入新生儿重症监护室的几率更高。乡村医院覆盖率降低以后,产妇将不得不在生产前移动更长的距离,生育的风险也随之增高。

在分析原因时,文章指出,政策变动是首要原因。他们认为,对联邦医疗补助计划的任何形式削减,都会对乡村医院带来危害。为什么基层医院倒闭集中在南部州?因为美国南部未推行平价医疗法案的医疗补助计划州是最多的。当然,联邦医疗补助计划的推行与否,并非这一危机的唯一罪魁祸首,低廉的医疗补助计划补偿率、难以负担免赔额的患者、医院所有权的合并、南部医院难以维持收支平衡的长期趋势等,都难逃干系。

除此而外,还包括基层医院软硬件建设的严重滞后,大多数乡村医院建于数十年前,医疗设备与各种医疗服务远远落后于现代医学的发展,除医疗硬件设施滞后以外,乡村地区的医生匮乏问题也非常普遍。在没有持续经济刺激的情况下,乡村医院也很难吸引到新的医生。这一点倒与中国有几分相似。

而更值得关注的是,文章给出的第三点理由是:“新兴”解决方案的波及。这里的“新兴”解决方案是什么呢?原来是:一些小型的社区医院选择了放弃自主性,逐渐被更大的城市医疗实体收购和管理。这些医院可能会得到短期效益,但随着时间的推移,患者依然可能越来越少。这一点,怎么看都与我们当下推行的“医联体”极其相似。那为什么美国的基层医院会自主选择这种“放弃自主性”,心甘情愿被“更大的城市医疗实体收购和管理”呢?因为“传统的提升收入的方法需要大量时间和成本,风险性又高。”这是不是客源给我们强力推进的“医疗联合体”建设提个醒呢?

2、中国乡镇卫生院的现状又是怎么样子的?

2015年7月,笔者曾经在“医学界杂志”微信号发表过一篇文章,题目是《一个乡镇卫生院的垮掉》,文章的“由头”是一位网友发布的一条热门微博,微博吐槽了医改后一所卫生院的“惨状”:做为开平市乡镇医院的排头标,在2011年医改前,风光无限,之后,全院医生跳槽离职大半,两大龙头科室外科、妇产科已瘫痪,手术室已经几个月没开门了,院长一时间钥匙都找不到了!基层失守,病人只能涌向大医院。医改“很成功”典型案例——把标杆镇医院整成半死不活!微博一发布,立即引起网友共鸣。

与这所被医改整得半死不活卫生院类似的,在全国还有很多。这一点,在国家卫计委近年发布的卫生计生年度统计公报里也可以看得出来。

2014年,乡镇卫生院诊疗人次10.29亿,比上年增加0.2亿,,入院3733人次,减少204万人。2015年,乡镇卫生院诊疗人次为10.5亿人次,比上年增加0.2亿人次;入院人数3676万人,比上年减少57万人。2016年,乡镇卫生院诊疗人次为10.8亿人次,比上年增加0.3亿人次;入院人数3800万人,比上年增加124万人。尽管入院人数比上年有所增加,但与年住院率持续增加(2014年年住院率为14.9%,2015年年住院率为15.3%,2016年年住院率为16.5%)这一现实相比,实际上乡镇卫生院的服务能力仍然在进一步萎缩。

3、中国乡镇卫生院服务能力萎缩的原因是什么?

从文章可以看出,美国基层医院举步维艰的原因主要是“医保政策”,即使基层基础设施建设滞后于人员流失,但其主因还是医疗保险政策。与美国基层医院频临倒闭原因不同的是,中国乡镇卫生院现状堪忧的原因则要复杂得多。

一是制度性原因。主要包括:

①新医改以来一些地方探索出台的收支两条线制度,极大地挫伤了医生积极性;

②基本药物制度致使基层无药可用,出现“富裕时代的短缺”,进而导致基层医疗服务能力政策性退化;

③长期以来形成的医疗服务体系等级制,包括医疗机构等级制、医疗服务价格等级制、医务人员职称晋升等级制,医疗机构内部行政化、官僚化等等,极大地制约和阻碍着医疗资源的合理配置。如此无处不在的等级制度,在老百姓眼里乡镇卫生院就是小医院,小医院就只能看小病,对于生命与健康此类大事小医院不可托。而这种医疗服务体系的等级制,核心就是以治病为主而不是预防为主,以医院为中心而不是健康管理为中心,是以病本官本而不是人本,因此要解决显然必须从政府治理体系改革开始。

当然医保支付制度也是其中的原因之一,这一点中美有相似的地方,但更主要的还是不同。美国的问题是花多少钱的问题,而花多少钱不由政府说了算。而中国的问题是怎么花钱的问题,也就是花钱的方向、路径和方法问题,当然也有理念问题。

二是对乡镇卫生院职能理解的偏差也是导致基层服务能力萎缩的一个重要原因。新医改以来,基层卫生院将全部工作重心转移到公共卫生,公共卫生服务就是做资料建档案,造假成风,作为主要业务是看病的临床医生觉得无所事事,也不想就这么荒废时间,加之无药可用,所以大部分离职。出现这种情况的另一个原因是一些地方政府对基层医疗机构职能理解不全面,强调乡镇卫生院只需做好基本公共卫生服务,不需要看病做手术,也加速好医生的逃离。最近,全国范围内的精准扶贫,让乡镇卫生院包扶贫困户,除了完成包扶任务还要做好本职健康扶贫工作,量大面广工作十分辛苦,也加速的乡镇卫生院服务能力弱化。

总之,中国乡镇卫生院存在的问题,显然更复杂更顽固,改起来更不易。但中国有制度优势,只要政府下决心,应该不难,这一点,我们充满信心。




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