医联体“联体不连心” 只能流于形式

  • 发表于   2017-06-23 12:02:47
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中国医联体建设的进程和目前的某些积弊,感到欲少走弯路,某些应予“忌讳”的问题当予以重视。

2017年4月12日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,在部署推进医联体建设时强调,建设和发展医联体,是深化医疗、医保、医药联动改革的重要内容。此次会议还决定,要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒,全面启动多种形式的医联体建设试点。由《政府工作报告》到国务院常务会议,中央决策层关于医联体建设的要求越来越明确,越来越强烈。联想到中国医联体建设的进程和目前的某些积弊,感到欲少走弯路,某些应予“忌讳”的问题当予以重视。


一忌过度迷恋运用“政府之手”来“拉郎配”

推进医联体建设,其本身是手段而不是目的。

其目的何在?在于疏导优质医疗资源上下贯通和进而形成健康有序的分级诊疗秩序。从优质医疗资源上下贯通和形成有序的分级诊疗机制之关系来看,水到才能渠成,瓜熟方能蒂落,只有当优质医疗资源真正下沉和进而形成供需双方的有效对接后,健康有序的分级诊疗秩序方能自然而然地形成。

而优质医疗资源的下沉,则需要市场之手和政府之手同时发力,因此要“两手抓,两手都要硬”。更重要的是要形成合力,而不是相互较劲。但相对而言,在当前阶段,更应注重通过发挥市场在医疗资源配置中的关键性导向的作用,来吸引优质医疗资源的下沉。

“政府之手”的着力点应该放到哪里?应该遵循市场规律,继续大力解放医疗生产力,这是推进医联体建设的基础性工作;应该从提供服务的切入点,顺势切入为医联体建设的健康发展提供政策支持和信息服务等工作的层面;应该为医联体各相关方的利益博弈,依法履行裁判职责和监管责任。

俗话说强扭的瓜不甜。历史一再证明,仅仅靠行政命令和大规模社会动员来“驱赶”医疗资源的下沉也好,搞各种各样医疗机构组合也好,只能是水过地皮湿,风过了无痕。

事实上,此次国务院常务会议所强调的“全面启动多种形式的医联体建设试点”,其中释放的一个极为重要的政策信号,就是着意强调医联体建设要“多种形式”。“多种形式”就意味着不拘一格:从医联体的主体来说,既可以在公立医院之间“联”,也可以在公立医院与民营医院之间“联”,还可以打破中西医的界限来“联”;从在保障人民健康工作中所发挥的功能和作用来说,既可以在医与医之间进行“联”,也可以在“医”与“护”、“医”与“防”、“医”与“养”之间进行“联”。从推动医联体建设的动力来说,既可以由政府根据医院医院需求来倡导和引导,也可以利用社会资本的逐利性,还可以充分借助医生多点执业和自由执业所释放的潜在能量......关键是要打开思路而不能“一根筋”,关键是要八仙过海各显神通而不能“在一棵树上吊死”,关键是让医联体的参与方自觉自愿而不是让他们做“捆绑夫妻”。

总之在医联体建设上,如果错将手段当目的,如果忽视发挥市场之手的作用,迷信利用行政手段进行“拉郎配”来推进,将难以避免画虎不成反类犬状况的出现。


二忌医联体各方“联体不连心”

回顾医联体建设工作的发展进程,此前不论是医联体参与方在财务、人事等工作中深度融合的“紧密型”医联体,还是以“技术扶贫”方式组成的“松散型”医联体,双方貌合神离甚至渐行渐远的均不在少数。究其原因,盖因利益因素从中掣肘所致。反之,那些运行良好的医联体,都有一个共同点,就是建立了令相关方都比较满意的内部分配机制。

要在医联体内建立科学的利益分配机制,就要澄清诸多认识误区。

老祖宗为我们留下了许多宝贵的精神遗产,但同时也留下了一些令人费解且相互矛盾的“名言”。比如孔子说“小人喻于利,君子喻于义”,在这里,老人家是用“义”和“利”的标签,把“君子”与“小人”整得泾渭分明了;但作为后代人的司马迁,却在400多年后站出来唱对台戏:“天下熙熙皆为利来,天下攘攘皆为利往”,这不把“君子”与“小人”“一锅烩”了?这不是超越时空互相掐架?

如果将这个话题引申到公立医院身上,那么在许多人眼中,是将公立医院归于或觉得起码应该归于“君子”之列了。因此在医联体建设上,各界自然就对公立医院的引领和主导作用寄予厚望。但在市场经济的汪洋大海包围之中,公立医院在包括医联体建设在内的各项工作中,都不能不考虑自身的经济效益。是完全正当的行为,包括政府和社会在内的各方,对此应当给予足够的理解和宽容。尤其在补偿机制尚未得到健全的情况下,一味指责公立医院的关注经济利益的行为,是不是“站着说话不腰疼”?须知即使“君子”,也要吃喝拉撒睡吧?

因此在医联体建设中,其参与方首先应当甚至必须来一番“君子之争”——大家都应把利益问题摊到桌面上,堂堂正正地谈,理直气壮地谈,开诚布公地谈,推心置腹地谈,谈得拢就“联”,一时谈不拢可以继续谈,至多一拍两散就是了。如果一开始大家都小架端着以“君子”自居,羞羞答答,欲说还羞,累也不累?要知道,只有交心才能连心;要知道,纸里终究是包不住火的,利益分配问题绕不开、避不过,大家正面面对的越早,各方就越主动,医联体的基础就搭建得越牢固。至于医联体外的其他人其他机构,可以围观可以议论,但不该干预更不能越俎代庖。

总之在医联体建设中,如何建立医联体参与方和患者多方共赢的利益分配机制,是这一工作能否顺利进行乃至长久健康运行的关键性因素。在这一工作中,许多地方创造了可资借鉴的宝贵经验,如果将顶层设计和基层创新进行“联网”,在认真总结和提炼基层基层经验的基础上大面积推广,将能为医联体建设之渠注入源源不断的活水。


三忌某些公立医院借机“跑马圈地”

公立医院毕竟姓“公”。要使其名实相符,主管部门就应通过依法监管、财政保障等多渠道发力,有效遏制公立医院单纯追求经济利益的行为和扩张冲动。

尤其是在上上下下都高度重视医联体建设的当前,如公立医院借此新瓶装旧酒,明修栈道暗度陈仓,借医联体建设的题目做“跑马圈地”的文章,那么这一初衷良好的工作就将被异化为新形势下公立医院扩张的新途径。果如此,将不仅挤占医联体外其它医院的发展空间,还会因体态臃肿、包袱沉重和鞭长莫及而影响自身的健康发展。

还应避开的另一个误区,就是只能建立医联体,才能有效发挥三级医院的覆盖和辐射功能。

事实上,根据医院分级管理的政策设计,各级各类医院各有各的功能定位,各级医院之间并非各自为战。更非零和的博弈。特别是一个区域内的三级医院,你既然是由国家所举办,你既然是耗费了纳税人的银两,你既然比其它医院拥有那么多得天独厚的优越条件,那么从技术上支持和帮扶所覆盖区域内下级医疗机构,自然就是你的分内之事,而不论名义上是不是搞了医联体。而现在所倡导的医联体,只是将这种原来的内在要求“浮上水面”,予以凸显和具体化,同时在业内监管和社会监管上强化力度罢了。从这个意义上来说,所谓医联体也罢医共体也好,只是新提法而非新工作新任务。对于那些处于区域内“龙头”地位的某些医院来说,如果过去对扶持本区域下级医疗机构之责任和义务在认识上不到位,行动上不自觉,那么现在所进行的医联体建设,则对此具有补课的性质。当然,在市场经济环境下,上级医院对下级医院的帮扶,如何在双方协商基础上做到利益共享,而不是提倡不切实际的“无偿援助”,就是另一回事了。


四忌形式主义

警惕医联体建设因陷入形式主义泥沼而误入歧途或中途夭折,是当前上上下下都应当高度重视的。如果捡主要的说,大致可归纳为以下几个方面。

首先是要大力倡导事实求实的精神,防止热衷于按图索骥、照本宣科和生搬硬套。把属于供给侧改革范畴的医联体建设同患者的医疗需求进行有效对接,就应充分注意当前需求侧变化的一个重要特点,即充分考虑各地医疗需求的新变化,其中特别是当前中国的城镇化建设进程对此项工作带来的影响——随着城镇化建设的提速、农村人口向城镇的大幅度流动、许多地区交通条件的改善和交通工具的现代化等因素,许多地方的农村已经日益呈现“空壳化”,传统意义上的农村已经不复存在。这就给医联体建设和分级诊疗工作带来了新的课题。在这类地区,医联体建设怎么建?这张分级诊疗大网的网底怎么织?须知织得再精致的网,如果撒到干涸的池塘中,又能网到什么?再如因各地经济发展不平衡和疾病谱等因素,均导致群众医疗保健需求的多样化,我们的医联体建设如何因地制宜、量体裁衣?如果对上述情况不予重视而生搬硬套,试图“一个方子治百病”,那么这种“水土不服”的医联体建设不仅难以解决现存的问题,还会催生出医疗资源浪费和不足等状况的加剧和诸多新问题。

其次是需警惕以会议贯彻会议,以文件贯彻文件的变相消极怠工。就一般意义上来说,要大力推动一项工作,召开动员大会也好下发红头文件也好,都没有什么可指责之处,且在一定意义上具有积极意义。但关键是注重实效,没有实效的“文山会海”,不仅将纳税人的银子打了水漂,更贻误宝贵的改革时机,另外还助长了本应大力改革的积弊,可谓弊端多多。


五忌将患者边缘化

衡量医联体建设成效的根本标准是什么?是通过这一举措,在解决患者看病遇到的困难方面,是否取得了切切实实的成效。而对这一工作的权威性评价当来自患者,而不是其他什么渠道和方式。因此在医联体建设乃至整个医改进程中,都应该不断强化患者的参与度和话语权。

要完善相关信息发布平台。应当通过健全相关信息平台,发布各医疗机构有关医疗水平和服务质量的信息,为群众对医疗机构进行准确评价和就医选择提供尽量翔实和全面的依据。以患者为主要群体的公众监督权加强了,就会构成对医疗机构的正面压力,当压力转化为动力,医疗机构乃至医生队伍的优胜劣汰才成为可能。反之,如果监督权不在患者手上,那么无论主管部门多么努力,“劣币驱良币”和“逆淘汰”现象在医疗领域都将难以根除。

要开辟多种渠道的社会满意度调查,特别是非利益相关方进行的社会满意度调查。以此来得到来自患者和社会“原汁原味”的评价,以防相关信息在类似“自说自话”的所谓满意度调查过程中被扭曲。这种调查结果不仅为上级主管部门对医院的业绩考核提供相对准确的凭据,也极有益于医院决策者发现和补齐医院管理的“短板”,提升医院管理水平。笔者在去年到山东一些基层医院调研时发现,有些地方不仅有主管部门和医院自身所进行的患者满意度调查,更有由独立的第三方社会调查机构所进行的类似调查,其效果得到政府主管部门、医疗机构和社会的高度评价。

要切实保障患者的就医选择。医联体不应成为困住患者用脚投票自由的绳索。如果画地为牢、围追堵截,将医联体“联”到控制患者就医选择范围方向去,且运用不同的报销比例作为压力点来挤压患者的自由就医的正当权利,那么这种所谓的医联体也就彻底变味了。




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